Zezwolenie na umieszczenie reklamy, obiektów handlowych lub usługowych w pasie drogowym drogi gminnej

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO W CELU UMIESZCZENIA OBIEKTU HANDLOWEGO LUB USŁUGOWEGO, UMIESZCZENIA LUB POZOSTAWIENIA REKLAMY ORAZ DOCIEPLENIE BUDYNKÓW W CELU TERMOMODERNIZACJI OBIEKTU BUDOWLANEGO

 

....................................................................................... imię i nazwisko lub nazwa inwestora (pole obowiązkowe)   ..................................................................................... adres zamieszkania/siedziba (pole obowiązkowe)   ..................................................................................... numer telefonu  (pole nieobowiązkowe)   ..................................................................................... NIP I REGON (pole obowiązkowe)   ..................................................................................... PESEL (pole obowiązkowe)

Darłowo, dnia...........................         Urząd Miejski w Darłowie Referat Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Plac Tadeusza Kościuszki 9 76-150 Darłowo

.................................................................................... Imię i nazwisko lub nazwa pełnomocnika (pole obowiązkowe)   ..................................................................................... adres zamieszkania/siedziba (pole obowiązkowe)   ..................................................................................... numer telefonu  (pole nieobowiązkowe)

 

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy/ulic: ..............................................................................................................................................................................................................................................…..........................................................

(nazwa ulicy/ulic, miejscowość, numery zajmowanych działek i ich obręb ewidencyjny)

w celu:

 

  umieszczenie obiektu handlowego lub usługowego,

  umieszczenie obiektu zapewniającego dostępność dla osób niepełnosprawnych,

 umieszczenie lub pozostawienie reklamy,

 umieszczenie obiektu lub urządzenia infrastruktury telekomunikacyjnej,

 docieplenie budynków w celu termomodernizacji obiektu budowlanego z zachowaniem minimalnej szerokości ciągu pieszego w poziomie 150 cm

 

 

Przedmiot, charakter i sposób zajęcia pasa drogowego:

 

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

 

Planowany termin zajęcia pasa drogowego:

 

od dnia ................................... do dnia ...................................

 

Powierzchnia zajęcia pasa drogowego:

 

  obiekt handlowy lub usługowy  ……………..m²

  obiektu zapewniający dostępność dla osób niepełnosprawnych ……………..m²

 reklama (powierzchnia reklam) ……………..m²

obiekty lub urządzenia infrastruktury telekomunikacyjnej ……………..m²

docieplenie budynku w celu termomodernizacji obiektu budowlanego( z zachowaniem minimalnej szerokości ciągu pieszego w poziomie 150 cm)……………..m²

 

 

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

 

 mapa z lokalizacją zajęcia w skali 1:500 lub 1:1000 z lokalizacją zajęcia
w przypadku, gdy zezwolenie zarządcy drogi nie było wcześniej udzielone,

  projekt graficzny reklamy, schemat wizualizację stoiska – obiektu handlowego,

 mapa z uzgodnioną lokalizacją obiektu lub reklamy,

 oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika),

 potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł (w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika).

 

 

 

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1), (RODO) Administrator Danych przekazuje następującą informacje:

1. Administratorem zbieranych i przetwarzanych przez Urząd Miasta w Darłowie danych osobowych interesantów jest Miasto Darłowo reprezentowane przez Burmistrza Miasta Darłowo z siedzibą przy Placu Tadeusza Kościuszki 9, kontakt: telefon: +48 (94) 314 22 23 do 26 , e-mail: poczta@darlowo.pl
2. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: iod@darlowo.pl
3. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się w celu realizacji ustawowo nałożonych zadań publicznych wykonywanych przez Urząd Miejski w Darłowie, tj. wynikających z obowiązujących przepisów prawa – z zaznaczeniem, że ilekroć pozyskiwanie i przetwarzanie danych jest wyraźnie uregulowane prawem nie zachodzi potrzeba realizacji obowiązku wynikającego z art. 14 ust 1 i 2 RODO;
4. W pozostałym zakresie podanie danych jest dobrowolne i pomocne w celu realizacji w/w zadań, wykonywania umów, zleceń, rekrutacji oraz innych zobowiązań prawnych i przetwarzane będą wyłącznie w tym celu;
5. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do  wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, gdy Administrator Danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazywania Pani/Pana Danych osobowych innemu Administratorowi Danych;
6. Dane mogą być udostępniane przez Administratora Danych jedynie podmiotom uprawnionym na mocy przepisów prawa;
7. Podane dane będą przetwarzane na podstawie art.6 ust. 1 pkt e  i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych;
8. Ma Pani/Pan prawo uzyskania wyczerpującej informacji zgodnie z art. 15 RODO dotyczącej:

1. występowania Państwa danych w zbiorach Administratora;
2. celu, zakresu i sposobu przetwarzania danych zawartych w takim zbiorze;
3. stanu od kiedy przetwarza się Państwa dane w zbiorze;
4. ewentualnym źródle pozyskania danych;
5. prawo sprostowania Państwa danych;
6. udostępniania Państwa danych, a w szczególności informacji o odbiorcach lub kategoriach odbiorców, którym dane te są udostępniane;
7. planowanego okresu przechowywania danych;
8. oraz inne wynikające z Rozporządzenia.

9. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych oraz przepisów szczególnych;
10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji;
11. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zgodnie z art. 77 i art. 79, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

 

 

 

 

 

………….…………………………...…………………….

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               podpis osoby składającej wniosek  

 

Załączniki:

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego pod reklamę lub obiekt handlowy i TERMOMODERNIZACJE

 

Utworzył: Magdalena Krysikiewicz