OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej
decyzje administracyjne w imieniu wójta1
.................................., dnia ........................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ..................................................................................... w ..........................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia
8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
................................................. na kwotę: ..................................................................................................

II.
1. Dom o powierzchni: ............................. m2, o wartości: ....................... tytuł prawny: ..............................
2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m2, o wartości: ....................... tytuł prawny: .............................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: .........................................................................., powierzchnia: .............................
o wartości: .................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ......................................................................................................................................
tytuł prawny: .............................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
o wartości: .................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
tytuł prawny: .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................................
........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................
........................................................................................................................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..........................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................
....................................................................................................................................................................

– osobiście .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami ....................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................
....................................................................................................................................................................
– osobiście .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
....................................................................................................................................................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....................................................................................
....................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................
.................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
....................................................................................................................................................................
2. W spółdzielniach:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ......................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................
.................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
.............................................................................................................................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................
.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
....................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): .................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .....
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...................................................................................
........................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
..........................................................	.......................................
(miejscowość, data)	(podpis)
_______________
1	Niewłaściwe skreślić.
2	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

Klauzula informacyjna dla osób składających oświadczenia majątkowe

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (dalej: RODO) Burmistrz Miasta Darłowa uprzejmie
informuje, iż:
1.	Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Urząd Miejski w Darłowie reprezentowany przez Burmistrza Miasta Darłowa, z siedzibą w Darłowie przy Placu Tadeusza Kościuszki 9,
2.	Powołaliśmy inspektora ochrony danych osobowych, można skontaktować się z nim telefonicznie pod numerem 94 355 12 00  lub drogę mailową: iod@darlowo.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu wypełnienia obowiązków określonych przepisami prawa na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO oraz Ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym w szczególności art. 24h – 24l polegających na przyjęciu i upublicznieniu oświadczeń majątkowych w związku z pełnieniem przez Państwa funkcji publicznych.
4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w pkt. 3 oraz przechowywane zgodnie z przepisami prawa dotyczącymi archiwizacji, a w szczególności z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych czyli przez 6 lat (okres przechowywania liczy się w pełnych latach kalendarzowych od 1 stycznia następnego roku po złożeniu oświadczenia majątkowego).
5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty świadczące usługi utrzymania i udostępniania strony podmiotowej BIP, sprawujące nadzór i kontrolę nad działalnością administratora oraz mogące potwierdzić prawdziwość zawartych w składanych oświadczeniach informacji, a jawna część oświadczenia majątkowego /część A/ będzie publikowana na postawie art. 24i ust. 3 Ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym oraz na podstawie Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej na stronie Biuletynu Informacji Publicznej.
6.	Administrator danych nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
7. W stosunku do Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie czynności polegające na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
8. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania. Prawo do usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania rozpatrywane jest z analogicznie obowiązującym art. 17, 18, 20 i 21 RODO w powiązaniu ze szczególnymi przepisami branżowymi oraz przepisami o narodowym zasobie archiwalnym.
9. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), jeśli Pani/Pana zdaniem przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa.
10. Podanie przez Panią / Pana danych jest wymogiem prawnym - ustawa z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym a konsekwencje ich nie podania zostały pokreślone tymże aktem prawnym.