Darłowo, dn. .............................

Nazwisko, imię ..............................................
Adres ..............................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

URZĄD STANU CYWILNEGO
URZĄD MIEJSKI W DARŁOWIE
Pl. T. Kościuszki 9

WNIOSEK
o ustalenie, odtworzenie treści aktu zgonu

Zwracam się z wnioskiem o odtworzenie treści aktu zgonu, który był sporządzony w .....................................................................................
kraj ............................................................ w roku ..............................
i zawierał następujące dane:

Dane dotyczące osoby zmarłej:
1. Nazwisko i imię................................................................................
2. Nazwisko rodowe.............................................................................
3. Stan cywilny.....................................................................................
4. Data i miejsce urodzenia..................................................................
6. Miejsce zamieszkania.......................................................................

Data i miejsce zgonu: ......................................................................................................................

Dane współmałżonka osoby zmarłej:
1. Nazwisko i imię........................................................................................
2. Nazwisko rodowe.....................................................................................

Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej:

OJCIEC
1. Nazwisko rodowe ...................................................
2. Imię .........................................................................
MATKA
1. Nazwisko rodowe ...................................................
2. Imię .........................................................................

załączam następujące dokumenty posiłkowe, które stwierdzają zgodność 
z treścią aktu zgonu:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

............................................
Podpis wnioskodawcy