Darłowo, dn. .............................
Nazwisko, imię ..............................................
Adres .............................................................. ........................................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 
URZĄD STANU CYWILNEGO
URZĄD MIEJSKI W DARŁOWIE
Pl. T. Kościuszki 9

WNIOSEK
o ustalenie, odtworzenie treści aktu małżeństwa

Zwracam się z wnioskiem o ustalenie, odtworzenie treści aktu małżeństwa, który był sporządzony w USC /Urzędzie Parafialnym/ w................................................ wyznania ...........................................
w roku .....................................i zawierał  następujące dane:

I.	Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:

	MĘŻCZYZNY	KOBIETY	
1.	Nazwisko 
i imię (imiona)			
2. Nazwisko rodowe	
		
3. Stan cywilny	
		
4. Data urodzenia	
		
5. Miejsce urodzenia	
		
6. Miejsce zamieszkania	

II. Data i miejsce zawarcia małżeństwa: ..................................................................................................

III. Dane dotyczące rodziców:
OJCIEC	MĘŻCZYZNY	KOBIETY
	
1. Nazwisko i imię	
		
2. Nazwisko rodowe	

MATKA	MĘŻCZYZNY	KOBIETY
	
1. Nazwisko i imię	
		
2. Nazwisko rodowe	

IV. Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:
Męża ............................................. Żony ................................................
Dzieci ..............................................

Prawdziwość powyższych danych potwierdzić mogą świadkowie:
1.	.................................................................................
zam. w .....................................................................
2.	.................................................................................
zam. w .....................................................................

Załączam następujące dokumenty posiłkowe, które stwierdzają zgodność 
z treścią aktu małżeństwa:
1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................

........................................
podpis wnioskodawcy