Darłowo, dn. .............................
Nazwisko, imię ..............................................
Adres ..............................................................
........................................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

URZĄD STANU CYWILNEGO
URZĄD MIEJSKI W DARŁOWIE
Pl. T. Kościuszki 9

WNIOSEK
o ustalenie i odtworzenie treści aktu urodzenia

Zwracam się z wnioskiem o ustalenie, odtworzenie treści aktu urodzenia, który był sporządzony w ......................................................
kraj .................................... w roku .............................. i zawierał następujące dane:

Dane dotyczące dziecka:
1. Nazwisko i imię (imiona)....................................................................
2. Płeć	.....................................................................................................
3. Data urodzenia....................................................................................
4. Miejsce urodzenia...............................................................................

Dane dotyczące rodziców:

	OJCIEC	MATKA
	
1.Nazwisko i imię	
		
2.Nazwisko rodowe			
3.Data urodzenia	
		
4.Miejsce urodzenia			
5.Miejsce zam. 
w chwili urodzenia dziecka			

Prawdziwość powyższych danych potwierdzić mogą świadkowie:
1.	..................................................................................
zam. w ......................................................................
2.	..................................................................................
zam. w ......................................................................

Załączam następujące dokumenty posiłkowe, które stwierdzają zgodność z treścią aktu urodzenia:
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................

............................................................
podpis wnioskodawcy