Szczecin, dn. ............................
Nazwisko, imię ..............................................
Adres ..............................................................
.........................................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

URZĄD STANU CYWILNEGO
URZĄD MIEJSKI W DARŁOWIE
Pl. T. Kościuszki 9

WNIOSEK
o wpisanie do polskich ksiąg aktu stanu cywilnego sporządzonego za granicą

Zwracam się z wnioskiem o wpisanie do ksiąg krajowych załączonego aktu stanu cywilnego sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w ..................................................... kraj .................................
w roku ................ na imię i nazwisko .........................................................

Przedkładam następujące załączniki:
1.	oryginał aktu, który nie podlega zwrotowi,
2.	urzędowe tłumaczenie ww. aktu na język polski.

Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony akt nie został wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego w Polsce.

...................................................
podpis wnioskodawcy