Darłowo, dn. ................................
Nazwisko, imię ...............................................

Adres ...............................................................

.........................................................................

URZĄD STANU CYWILNEGO
URZĄD MIEJSKI W DARŁOWIE
Pl. T. Kościuszki 9

WNIOSEK
o uzupełnienie treści aktu stanu cywilnego

Proszę o uzupełnienie aktu................................................. sporządzonego
w Urzędzie Stanu Cywilnego w Szczecinie pod nr .........................następującymi
danymi:...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Podstawa uzupełnienia. Załączniki: 

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podpis