Darłowo, dn. .........................................

Imiona i nazwisko ...............................................
..............................................................................
Adres ...................................................................
Telefon ................................................................
PESEL 

URZĄD STANU CYWILNEGO
URZĄD MIEJSKI W DARŁOWIE
Pl. T. Kościuszki 9

WNIOSEK
O nadanie medali za długoletnie pożycie małżeńskie

DANE Z DOWODÓW OSOBISTYCH	MĘŻCZYZNY	KOBIETY	
IMIONA I NAZWISKO
			
NAZWISKO RODOWE
			
DATA URODZENIA
			
MIEJSCE URODZENIA
			
IMIONA RODZICÓW
			
NAZWISKO RODOWE MATKI			
NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO			
DOWÓD WYDANY PRZEZ			
PESEL
(NR EWIDENCYJNY)
			
DATA PRZYBYCIA DO SZCZECINA NA POBYT STAŁY			
DATA ZAWARCIA ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO		
ILOŚĆ DZIECI		
ILOŚC WNUKÓW		
ILOŚC PRAWNUKÓW		

1.	Dane dotyczące męża:
a) przebieg pracy zawodowej........................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
b) działalność społeczna i polityczna ...........................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c) ostatnie miejsce pracy ...............................................................................................
........................................................................................................................................
d) odznaczenia i dyplomy ..............................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
e) publikacje naukowe i inne ..........................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2.	Dane dotyczące żony:
a) przebieg pracy zawodowej........................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
b) działalność społeczna i polityczna ...........................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c) ostatnie miejsce pracy ...............................................................................................
........................................................................................................................................
d) odznaczenia i dyplomy ..............................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
e) publikacje naukowe i inne ..........................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

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podpis wnioskodawcy