Nazwisko, imię .............................................		Darłowo, dn. ...............
........................................................................
Adres ..............................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

URZĄD STANU CYWILNEGO
URZĄD MIEJSKI W DARŁOWIE
Pl. T. Kościuszki 9

WNIOSEK
o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego

Proszę o wydanie odpisu skróconego*, zupełnego*: aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* dotyczącego ................................................................
						(nazwisko i imię)
Akt sporządzony w roku ........................, pokrewieństwo .............................
Cel wydania dokumentu .................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

					..............................................................
							(podpis)

*niepotrzebne skreślić