Darłowo, dn. .....................................

Nazwisko, imię ..............................................
Adres ..............................................................
........................................................................
Telefon ...........................................................
PESEL 

URZĄD STANU CYWILNEGO
URZĄD MIEJSKI W DARŁOWIE
Pl. T. Kościuszki 9

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia związku małżeńskiego za granicą

Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia stwierdzającego możność zawarcia związku małżeńskiego za granicą z:
(imię i nazwisko) ........................................................................................
posiadającym obywatelstwo .......................................................................

DANE OSOBOWE:
L.P.	WYSZCZEGÓLNIENIE	MĘŻCZYZNA	KOBIETA	
1.	Imiona i nazwiska obecnie przysługujące
			
2.	Nazwisko rodowe

3.	Data i miejsce urodzenia

4.	Imiona i nazwiska
rodowe rodziców
			
5.	Stan cywilny
(panna, kawaler,
wdowa/c, rozwiedziona/y)			
6.	Miejsce stałego pobytu

7.	Seria i numer dokumentu tożsamości,
data i miejsce jego wydania

.................................................................
podpis wnioskodawcy