Darłowo, dn. ................................

Nazwisko, imię ..............................................

Adres .............................................................

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URZĄD STANU CYWILNEGO
URZĄD MIEJSKI W DARŁOWIE
Pl. T. Kościuszki 9

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WNIOSEK
o sprostowanie błędu pisarskiego

Proszę o sprostowanie błędu pisarskiego w akcie.............................................................
sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w Szczecinie pod nr ..................................
dot. .....................................................................................................................................
w zakresie ..........................................................................................................................
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Podstawa sprostowania. Załączniki: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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podpis