WNIOSEK

O UDZIELENIE ZE ŚRODKÓW GMINY MIASTA DARŁOWO DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

I.	Dane podmiotu ubiegającego się o dotację

1)	pełna nazwa podmiotu: ...........................................................................................
2)	forma prawna: .........................................................................................................
3)	data rejestracji/nr właściwego rejestru ....................................................................
4)	dokładny adres  .......................................................................................................
5)	tel. ............................................................................................................................
6)	Nazwa banku i numer rachunku ..............................................................................
7)	Nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i zawierania umów:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

II.	Dane zabytku 
1)	nazwa zabytku: ........................................................................................................
2)	dane o zabytku uwidocznione w rejestrze zabytków (między innymi nr w rejestrze zabytków data wpisu) ..............................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3)	tytuł do władania zabytkiem: ...................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

4)	uzyskane pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wydane przez właściwy organ ochrony zabytków ( wydane przez, data, nr zezwolenia) ........................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

5)	uzyskane pozwolenie na przeprowadzenie prac budowlanych przy zabytku: (wydane przez, data, nr zezwolenia) ..........................................................................
..................................................................................................................................

6)	uzasadnienie istotnego znaczenia historycznego, artystycznego lub naukowego zabytku) ...................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

III.	Szczegółowe informacje o pracach lub robotach
1)	zakres rzeczowy prac lub robót:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

2)	uzasadnienie konieczności przeprowadzenia prac lub robót:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

IV.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji prac lub robót budowlanych
Całkowity koszt (w zł.): 			 	.......................................
- w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł.)	.......................................
- w tym wielkość środków własnych (w zł.)		.......................................
- w tym inne źródła ( należy wskazać) (w zł.)	.......................................

V.	Harmonogram prac wraz z kosztorysem i wskazaniem źródeł finansowania (w zł)

Lp.	Rodzaj prac lub robót	Przewidywany okres wykonywania prac	Przewidywany koszt wykonania prac lub robót	Źródło (źródła) finansowania prac i robót	
1.					
2.					
3.					
x	Ogółem 				
* jeżeli finansowanie danej pozycji następuje z kilku źródeł należy wskazać kwoty finansowania z każdego źródła oddzielnie

VI.	Terminy 

Termin rozpoczęcia prac: .................................................................................................
Termin zakończenia prac: ................................................................................................

VII.	Informacja o środkach publicznych przekazywanych z innych źródeł na te same prace lub roboty budowlane przy zabytku oraz informacja o wystąpieniu o taki środki złożonym do innych podmiotów:

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

VIII.	Wykaz prac lub robót budowlanych wykonanych przy danym zabytku w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku z podaniem łącznej wysokości nakładów, w tym wysokości i źródła otrzymanego dofinansowania ze środków publicznych:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

IX.	Dodatkowe informacje mogące mieć znaczenie przy ocenie wniosku:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

X.	Wykaz załączników  wymaganych przy składaniu wniosku:
1)	Decyzja (potwierdzona kopia) o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty.
2)	Dokument potwierdzający tytuł władania zabytkiem (wypis z rejestru gruntów lub aktualny odpis z księgi wieczystej)
3)	Decyzja (potwierdzona kopia) właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót,
4)	Projekt i pozwolenie na budowę (potwierdzone kopie),
5)	Program prac (zabytki ruchome).